Jouw Balans Check - Tallina de Boer

Naam *

Voornaam

Achternaam

Telefoon *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Woonplaats *

Geboortedatum *

Diagnose

Welke diagnose is er gesteld? *

Is de behandeling al gestart *

Ja
Nee, nog niet

Noteer hier een korte beschrijving van het behandelplan (indien al bekend)

Waar zit je op dit moment in het behandeltraject? *

Waar sta je nu?

Als je weet waar je nu staat zie je ook op welke gebieden je kunt groeien. Geef daarvoor voor onderstaande vragen aan, op een schaal van 1 tot 1/m 10, waarbij 1 staat voor 'slecht' en 10 voor 'prima', waar je momenteel staat.

Energiemanagement: wat is je huidige energieniveau?

Geselecteerde waarde: 1

Stemming: hoe voel je je nu?

Geselecteerde waarde: 1

Zingeving: in hoeverre vind je jouw leven zinvol, geef je zin aan je leven?

Geselecteerde waarde: 1

Sociale leven: besteed je aandacht aan vrienden en je sociale leven?

Geselecteerde waarde: 1

Liefdesleven: investeer je in je partner en in de liefde?

Geselecteerde waarde: 1

Persoonlijke groei: bijv. het lezen van boeken, volgen van een workshop etc.

Geselecteerde waarde: 1

Werk: hoe tevreden ben je met je werk?

Geselecteerde waarde: 1

Je eigen weg gaan: durf je af te wijken van de mainstream?

Geselecteerde waarde: 1

Voeding

Hoe vaak eet je per dag (inclusief tussendoortjes)?

Hoe vaak drink je per dag?

Wil je in onderstaande lijst aanvinken of je deze producten regelmatig eet/drinkt? *

Koemelk, zuivel, kaas
Brood, gluten
Vis, schaal- en schelpdieren
Vlees (rund, varken, lam)
Wild, gevogelte
Groenten
Rijst, pasta, noedels
Fruit
Fruitsappen
Eieren, paddenstoelen
Suiker, koek, snoep, drop
Zoetstoffen, aspartaam
Chips, pakjes, zakjes

Beweging

Doe je aan sport? *

Welke sport beoefen je? *

Hoe vaak sport je per week? *

1 keer
2 keer
3 keer
4 keer
> 5 keer

Hoeveel uur zit je per dag? *

Dagelijks fietsen, wandelen en/of traplopen? *

Dagelijks televisie kijken *

Ontspanning

Heb je hobby's? *

Heb je regelmatig 'lummel' momenten? *

Heb je stressoren? *

Doe je aan meditatie? *

Hoeveel uur slaap je? *

MIndset

Geef aan op een schaal van 1 tot 1/m 10, waarbij 1 staat voor 'weinig' en 10 voor 'veel', waar je momenteel staat.

Zelfvertrouwen / zelfbeeld

Geselecteerde waarde: 1

Negatieve emoties (angst / verdriet / eenzaamheid)

Geselecteerde waarde: 1

Conflicten in je leven

Geselecteerde waarde: 1

Voelt het alsof er iets ontbreekt in je leven? *

Zijn er regels die je opvolgt, maar die je eigenlijk liever zou overtreden? *

Heb je voldoende uitdaging in je leven? *

Heb je behoefte aan verandering in je leven? *

Heb je wensen / dromen / doelen? *

Je bent aan het einde van de Vitaliteit Check.

Ik wil je alvast hartelijk bedanken voor je vertrouwen. Als er nog iets is dat je wilt toevoegen, gebruik daarvoor dan onderstaande ruimte.

Binnen 48 uur ontvang je van mij een email met daarin een uitnodiging om jouw Vitaliteit Check te bespreken. Tevens kun je dan prangende vragen stellen. Ik kijk er naar uit je te spreken.

Vitaliteit Check

Hoe staat het op dit moment met jouw vitaliteit?
Vul onderstaande vragen in en je krijgt inzicht op welke gebieden er extra aandacht nodig is om ervoor te zorgen dat je met meer rust en vertrouwen je behandeling zo optimaal mogelijk kunt doorstaan.

Start nu jouw Vitaliteit Check

Diagnose

Waar sta je nu?

Voeding

Beweging

Ontspanning

MIndset

Je bent aan het einde van de Vitaliteit Check.

Binnen 48 uur ontvang je van mij een email met daarin een uitnodiging om jouw Vitaliteit Check te bespreken. Tevens kun je dan prangende vragen stellen. Ik kijk er naar uit je te spreken.

Vitaliteit Check

Hoe staat het op dit moment met jouw vitaliteit? Vul onderstaande vragen in en je krijgt inzicht op welke gebieden er extra aandacht nodig is om ervoor te zorgen dat je met meer rust en vertrouwen je behandeling zo optimaal mogelijk kunt doorstaan.

Start nu jouw Vitaliteit Check

Diagnose

Waar sta je nu?

Voeding

Beweging

Ontspanning

MIndset

Je bent aan het einde van de Vitaliteit Check.

Binnen 48 uur ontvang je van mij een email met daarin een uitnodiging om jouw Vitaliteit Check te bespreken. Tevens kun je dan prangende vragen stellen. Ik kijk er naar uit je te spreken.

Hoe staat het op dit moment met jouw vitaliteit?
Vul onderstaande vragen in en je krijgt inzicht op welke gebieden er extra aandacht nodig is om ervoor te zorgen dat je met meer rust en vertrouwen je behandeling zo optimaal mogelijk kunt doorstaan.